Ferramenta de decisão

Pesquisadores israelenses desenvolveram uma ferramenta de imagem para diferenciar casos de tumor cerebral que, após o tratamento, estão de fato progredindo daqueles onde há uma falsa progressão. A ferramenta, chamada mapas de medida de resposta ao tratamento (TRAMs, na sigla em inglês), é aplicada no acompanhamento após o tratamento de pacientes com glioblastoma multiforme (GBM), o mais agressivo tipo de tumor cerebral primário. A metodologia foi criada no Centro de Tecnologia Avançada do Centro Médico Shiba, em Israel, sob a liderança da física e pesquisadora Yael Mardor. Em visita ao Instituto D’Or no dia 19 de março, Mardor apresentou os resultados mais recentes de suas pesquisas.

Após o tratamento do GBM, cerca de 50% dos pacientes apresentam alterações no exame de ressonância magnética (RM) cerebral. Essas mudanças no padrão da imagem do tumor são conhecidas como pseudoprogressão, justamente porque podem ser confundidas com uma progressão tumoral, acabando por deixar o médico em dúvida sobre qual conduta seguir. Os TRAMs auxiliam a equipe de neurocirurgiões, neuro-oncologistas e neurorradiologistas na tomada de decisões sobre a continuidade do tratamento, a opção por nova abordagem ou pela intervenção cirúrgica.

A ferramenta consiste na comparação entre duas imagens cerebrais de alta resolução do paciente: a primeira é feita cinco minutos após a injeção de uma substância de contraste intravenoso e a segunda, uma hora após a injeção. O contraste usado é o gadolínio, que extravasa de dentro dos vasos tumorais com mais facilidade do que o tecido cerebral intacto ou apenas inflamado. Nas áreas onde predominam os “efeitos do tratamento”, sem presença do tumor, o contraste demora para ser eliminado. Portanto, a comparação das duas imagens permite saber se as regiões observadas apresentam tumor ou não, com base no grau de extravasamento do gadolínio pelos vasos sanguíneos locais.

Os diferentes padrões de eliminação do contraste se devem, em grande parte, à morfologia da vasculatura local. Enquanto o tecido tumoral apresenta vasos sanguíneos numerosos, mas, ao mesmo tempo, comprometidos, o tecido não tumoral possui vasos sanguíneos íntegros, ainda que em pouca quantidade.

Em entrevista ao portal do Instituto D’Or, Mardor comentou suas expectativas sobre os impactos do seu trabalho.

‍Figura 1. Imagens de ressonância magnética cerebral. As imagens A e C representam um paciente com glioblastoma três semanas após a quimioterapia; as imagens B e E mostram outro paciente, três meses após o tratamento – a área em vermelho é uma pseudoprogressão tumoral. As imagens C e F mostram o cérebro de um paciente com metástase cerebral por melanoma maligno. (fonte: Retirado e adaptado de Zach et al., 2015)

 

Portal Instituto D’Or: Como você acredita que os TRAMs podem auxiliar o dia a dia de médicos radiologistas?

Yael Mardor: Os TRAMs permitem diferenciar tumor (em azul) de efeitos do tratamento (em vermelho) com 100% de sensibilidade e 93% de especificidade para tumores morfologicamente ativos. Assim, em nosso hospital, os radiologistas fazem referência aos achados dos TRAMs em seus laudos. Por exemplo, “a lesão impregnada pelo contraste aumentou de volume desde o dia tal. TRAMs apresentam aumento do volume azul, consistente com progressão tumoral”. Ou “as regiões de impregnação no entorno do local da cirurgia estão predominantemente vermelhas nos TRAMs, sugerindo alterações pós-cirúrgicas sobre a área de tratamento tumoral”.

 

Que características diferenciam TRAMs de outras ferramentas diagnósticas?

Atualmente, não existem ferramentas fidedignas para diferenciar tumor dos efeitos do tratamento em pacientes com tumores cerebrais. As ferramentas mais comuns no mercado são baseadas em perfusão por ressonância magnética. Em nossa experiência, a especificidade da perfusão por RM a tumores é alta (>90%), mas a sensibilidade, baixa (25-30%). Os TRAMs fornecem alta especificidade e sensibilidade, além de cálculos em alta resolução. Além disso, a ferramenta não é sensível a artefatos de susceptibilidade – desse modo, por exemplo, um tumor ativo pode ser detectado ou descartado mesmo em áreas de sangramento.

 

Os TRAMs podem mudar a maneira como os tumores cerebrais são diagnosticados e tratados?

Os TRAMs não alteram a maneira como os tumores são diagnosticados, já que todos os tumores, incluindo os benignos ou malignos, aparecem em azul. Por outro lado, após o tratamento, o planejamento pode ser significativamente alterado pelos TRAMs, tendo em vista que a medida de resposta ao tratamento é sensivelmente melhorada, permitindo decisões guiadas sobre a continuação do tratamento, a mudança para outro método, ou o cancelamento de um planejamento. Além disso, o tratamento pode ser direcionado apenas para as regiões ativas/azuis da lesão. Assim, biópsias, por exemplo, podem ser direcionadas às áreas azuis, e a radiação pode ser otimizada para áreas azuis no entorno do local da cirurgia.

 

Como cientista, por que você considera importante fazer pesquisa básica e clínica?

Realizar pesquisa coloca você em contato com os avanços mais recentes em sua área de atuação. A pesquisa desafia a elucidar questões não resolvidas e encontrar o caminho para obter respostas, e ensina como melhorar seu conhecimento a respeito de métodos atualmente disponíveis e sua implementação no cenário clínico diário com o intuito de continuar aprimorando. Por fim, a publicação dos seus resultados irá expor seu trabalho para outros, permitindo troca de ideias com pesquisadores que enfrentam os mesmos desafios que você. A exposição resulta, também, em alta probabilidade de obter verbas, estudos clínicos e referência de pacientes.

Mais estudos:

Delayed Contrast Extravasation MRI for Depicting Tumor and Non-Tumoral Tissues in Primary and Metastatic Brain Tumors. PLoS ONE 7(12): e52008. 

Delayed contrast extravasation MRI: a new paradigm in neuro-oncology. Neuro-Oncology, Volume 17, Issue 3, 1 March 2015, Pages 457–465.